下面是小编为大家整理的重症医学科各项规章制度汇总,供大家参考。
重症医学科各项规章制度汇总
1 核医学科规章制度
一、工作制度
（一）实行科主任负责制。健全科室管理系统，加强思想教育，提高诊疗质量，密切与临床科室联系，积极开展医疗、教学工作。
（二）根据医院年度工作要求，结合科室具体情况，制定科室年度工作计划并组织实施。年终总结，肯定成绩，找出差距，以便改进与提高。
（三）贯彻执行各类各级人员岗位责任制，明确分工。人员相对固定，适当轮换，以扩大知识面，适应科室工作需要。
（四）健全科室会议制度。每周召开科室会议 1 次，传达院周会内容与要求，安排下周科室工作。建立定期业务学习制度。
（五）自觉遵守医院各项规章制度，坚守工作岗位，严格考勤考核。
（六）建立和执行医师接诊制度，其工作任务包括：掌握适应证，填写或补充患者的病史、体检及其他相关检查结果，确定检查项目、部位、方法、放射性药物的品种、剂量；及时处理在检查中出现的问题，显像检查完成后，决定患者可否离去或复查；及时发报告，并安排必要的进一步检查，有不能解决的问题应及时请示上级医师或科主任。
（七）加强质量管理，保证检查质量。检查结果与临床表现不符，应究其原因，必要时应复查。
2 （八）建立集体阅片制度，必要时与放射、超声科组织联合阅片，不断提高工作质量。报告书写填写完整，描述准确、客观、结论合理。
（九）加强与其他临床科室联系，不断开展新技术、新项目。
（十）建立不良事件登记表。
（十一）建立病例随访制度。
（十二）建立医疗安全和医疗质量管理活动小组，医疗安全小组每季度或不定期活动一次，医疗质量管理小组每月活动一次。
二、仪器管理、操作、保养和维修制度
（一）科室仪器设备应建立帐册，专人负责，做到帐物相符。
（二）每台仪器均应有操作规程，使用时严格按照规定步骤操作。新来或进修人员在未掌握使用方法前，不得独立操作仪器。
（三）仪器发生故障，应及时联系工程师，尽快维修。
（四）做好“五防”（防寒、防热、防潮、防尘和防火）工作。
（五）每周清洁仪器外壳，保持仪器清洁。
（六）SPECT 室应保持恒温（温度范围可定在 20-24℃），温度梯度不超过 3℃/h ，相对湿度范围为 30%-70%。
（七）检查结束后，必须认真搞好室内整洁工作。
三、放射性核素的订购、领取、保管、使用制度 （一）国家规定订购与使用放射性核素实行许可证制度。应根据工作实际需要，在规定允许使用量范围内，制定年度订购计划。
（二）放射性核素到货后迅速取回，及时登记，妥善保存，防止
3 丢失。
（三）使用时将放射性核素移入专用铅罐内，贴上标签，注明放射性核素种类、放射性浓度及日期。
（四）99m Tc 发生器按规定步骤安装，质量检测符合要求后方可使用。
（五）标记及注射放射性药物时应严格核对，防止发生差错。
（六）放射性核素空容器应固定地点集中存放，按规定退回生产厂家。
三、查对制度
（一）申请单接受检查时，做到二查（查申请单填写是否符合规范、查临床诊断及检查项目的是否清楚）。
（二）标记放射性药物时，要查药物种类是否与检查目的相符、注射放射性药物的剂量是否符合检查要求、注射方法是否符合检查目的。
（三）查对检查图片与报告是否一致以及有无主治医师签字。
（四）放射性核素治疗剂量必须经过计算及核对。
四、资料管理制度
（一）患者姓名、应用药物种类、给药剂量、注射时间、注射部位应详细记录。
（二）各种检查登记簿应保持整洁，项目填写齐全，及时更换，妥善保存。
（三）加强随访工作，及时在登记簿记录。
4 （四）对大型仪器的定期维护和保养应详细记录。
五、安全管理制度
（一）工作人员妥善保管科室大门及房门钥匙，防止丢失，一旦不慎丢失，应及时报告，并作应急处理。
（二）工作人员下班前必须检查仪器、水、电及关窗锁门。全科人员应熟知总电源开关位置，灭火器位置，工作人员应熟练掌握灭火器的使用方法。
（三）室内无人时，工作人员应随手关门，高活性区（室）闲人不得入内。
（四）放射性核素应有专人负责妥善保管，不得丢失。
（五）提高警惕，发现非本科（室）就诊人员应及时查问，发生重大事故应及时向领导汇报。
（六）专人负责安全管理，应定期检查，发现问题及时改进。
六、消毒隔离制度
（一）严格执行无菌操作规程，制备和操作注射用放射性药物时，应佩戴口罩及工作衣、帽。
（二）传染病及可疑传染病患者检查后，应立即更换检查床单，有关物品要严格消毒。
（三）通风橱要保持整齐清洁，定期用紫外线消毒。
（四）接受放射性核素治疗和检查的患者，必须使用专用厕所，严禁随地吐痰，污染地面。
5 七、清洁卫生制度
（一）核医学科（室）是开放型放射性工作场所，又是电子仪器比较集中的科室，应重视科室清洁卫生工作。
（二）科室应经常保持整齐清洁，墙壁不得随意张贴，物品用后归还原处。
（三）每天下午卫生清扫 1 次，并定期进行清洁卫生，集中处理废物及物品更换。
（四）高活性区（室）清洁工具应专用，不得拿至其他区（室）使用，以防污染扩散。
八、医疗事故防范措施
（一）成立核医学科医疗安全管理小组，科主任任组长。
（二）接诊和进行核医学技术操作，严格按核医学技术操作规范进行。
（三）疑难病例进行科内讨论、院内会诊和远程会诊。
（四）保护患者隐私，不谈论患者的病情。
（五）发现纠纷苗头，要适时加以解释，化解纠纷。
（六）对不适宜和患者交代的病情，要执行保护医疗措施。
（七）严格执行签署诊疗知情同意书。
（八）诊疗过程中密切观察患者病情变化，并及时予以解决。
（九）改善服务态度，视患者如亲人。
九、核医学科 T ECT 室制度
（一）ECT 接诊
6 1、医生或护士接待患者预约 ECT 检查时，首先应补充病历，确定检查时间、方法及检查注意事项等。
2、因我方原因更改检查时间的，由护士和主管医生、患者联系，并做好解释工作。
（二）ECT 检查质量管理 1、医生安排患者按顺序进行 ECT 检查，在检查过程中注意观察患者反应，做好应急抢救和安全工作。
2、 根据影像检查情况，医生决定是否增加体位扫描和延迟扫描。
3、 医生做好 ECT 设备运行状况记录。
（三）ECT 报告质量管理 1、医生详细核对患者基本信息（姓名、性别、年龄、住院号、检查项目等）。
2、按规定时间出具 ECT 报告，要求项目填写完全、准确，描述清晰、结果准确。
3、ECT 报告必须有由主治医师签字发放。
（四）ECT 设备的维修、保养管理 1、 根据设备要求进行定期校准保养； 2、 由厂家工程师完成设备的维修，并记录； 3、 遇重大设备故障时，报告科主任并通知设备科和厂家工程师进行设备维修。
7 十、核医学科高活室制度
（一）由科主任或科主任授权的专人负责订货。
（二）严格按有关规定向有资质的厂商订购有批准文号的放射性药品。
（三）放射性药品到货后应查看其有效期。
（四）及时登记（出厂日期、批号、比活度、总活度、到货日期、接受人签字）。
（五）放射性药品由专人负责妥善保管，双人双锁，以防丢失。
（六）每次使用应有记录并签字。
（七）治疗剂量应有专人核对，复测放射性活度并记录。
（八）放射性废物严格按核素半衰期、放射性活度及废物的性状（标明核素名称、日期），分别包装，区别存放。
（九）存放放射性废物的储藏室应有专人负责。
（十）低活度或短半衰期的放射性固体废物，存放 10 个半衰期后，记录并签字后按有关部门规定处理。
（十一）低活度或短半衰期的放射性废液（99m Tc、 131 I），如有少许剩余可存放在合适屏蔽的容器内经监测无辐射后排放按放射性废物处理。
（十二）给予患者放射性核素诊疗，要严格核对患者的姓名、性别、年龄、检查项目、显像剂种类、剂量、给药途径等情况。
重症医学科各项规章制度汇总
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滨州医学院附属医院 重症医学科科室规章制度
一、成立重症医学科质量管理小组集中救治危重病人的重症医学科病房，集中了医院先进监护
设备和急救设施，对提高危重病人抢救成功率，降低死亡率发挥着重要作用。为进一步规范重
症医学 科病房诊疗行为，提高医疗救治水平，建立了重症医学科质量与安全管理委员会， 由科主任、护士长、医疗组长、护理组长组成。
质量管理小组的职责：
1. 加强医疗质量关键环节的管理：
1.1 诊疗方案的讨论与制定 1.2 院内感染监控
1.3 抗菌药物及胃肠外营养的合理应用 1.4 患者（或家属）知情同意等。
2. 制定重症医学科的医护流程和制度 3. 制定学术讲座内容
4. 定期实施医护人员的技术和技能考试 5. 落实院各项规章制度 二、重症医学科病房医师与护士配备 2.1 医师配备：
2.1.1 根据工作量与工作性质而定， 综合重症医学科床位与人员之比为 1 ：
0.8-1 ， 固定的重症医学医师，不应低于 70% ，确保能够实施三级医师查房与承担独立值 班。
2.1.2 应由从事重症医学的主任或副主任医师负责领导，非固定医师可定期轮换，但轮换期 不应少于 6 个月。
2.1.3 制定与实施岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进修与见习期人员不 得单独执业。
2.2 护士配备：
2.2.1 根据工作量与工作性质、监护项目、监测项目、医疗技能的不同，合理确
定病人与护士比例，综合重症医学科床位与人员之比为
士，不应低于 80% ，护师以上人员不低于 50% 。
1 ：
2.5-3 ，固定的重症医 学护
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2.2.2 应由在重症医学科从事重症医学五年及以上资历的主管护师及其以上职 称的人员领导护理工作，护师以下人员可定期轮换，但轮换期不应少于 12 个月。
2.2.3 制定与实施重症医学科护士岗前业务培训计划，经考核后方可上岗，进 修与见习期 人员不得单独执业。
2.2.4 对重症医学科在岗护理人员的继续教育与技能培训实行分级管理。
三、收治标准及运行制度 1. 入住重症医学科病房的病人选择：
1.1 严格执行收治标准（见《重症医学科的收治范围》）。
1.2 各类重症医学科病房可根据本科室实际情况， 制定入住重症医学科病房具体 病种选择标准，例如各种复杂大型手术后的危重患者；需行呼吸管理和（或）呼吸支持的患者；心功能
不全或有严重心律紊乱患者；急性心肌梗死患者；各类休克患者；严重创伤患者；各种原因所
致的急性肾小管坏死患者；器官移植患者； 急性中毒患者；其他经短期强化治疗可望恢复的多系统、器官功能不全的患者等。
1.3 全麻术后麻醉作用尚未消失或生命体征尚未稳定， 一般经短时间观察， 病人 苏醒或 病情稳定后及时转到普通病房。
1.4 不适宜重症医学科病房收治的，如已认定脑死亡者、急性传染病、无急性症 状的慢性患者；恶性肿瘤晚期、老龄自然死亡过程患者；治疗无望或因某种原因 放弃抢救者。
2. 建立健全规章制度并严格执行。
2.1 在已有院级规章制度的基础上， 各重症医学科应进一步制定相应的制度及细 则，不断改进及完善本科室的诊疗常规，所有的医务人员均应熟练掌握。
2.2 严格执行三级查房制度、病历书写制度、病历讨论制度、请示报告制度、危 重病人抢 救及会诊制度及消毒隔离等规章制度。
3. 诊疗管理：
3.1 重症医学科的患者由重症医学科医生负责管理，重症医学科医生应该与原发 疾病的专科医生保持密切联系与沟通。， 3.2 重症医学科医师主要承担脏器功能监护和支持救治，患者原发疾病的相关专 科情况， 主要由原发疾病的相关专科医师负责及时诊疗。
3.3 对重点高危患者， 建立实行重症医学科医师与负责原发疾病诊疗相关医师联合查房的机制。
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4. 高风险操作实行许可授权制：对危重病人进行高风险诊疗操作，实行许可授权 制。
5. 优先原则严格执行危重病人出、入重症医学科病房优先原则。
6. 入住与出重症医学科病房的病人需进行 APACHE II 评分，医务处定期对各重 症医学科病房及进行分析总结。
7. 建立重症医学科病房医疗质量月报制度：各重症医学科病房按时上报《重症医 学科病房医
疗质量月报表》。
8. 重症医学科病房医疗仪器、设备应保持性能状态良好：保证及时有效的使用，消毒及维护
有相应记录。
四、重症医学科病人实施危重程度评分制度 1. 对入住与出重症医学科病房的病人实施危重程度评分的目的是用于评价重症医 学科治疗效能、护理质量、预测死亡风险的状况，指导合理利用重症医学科资源。
2. 入住与出重症医学科病房的病人在接受监测和治疗前后最好进行危重程度评分。
3. 常用危重程度评分方法甚多， 可根据各重症医学科自身的性质与功能选用适宜的 评分方
法
3.1 APACHE II 评分（急性生理和慢性健康评分 U）
系统 3.2 或 MODS 多脏器功能障碍评分 3.3 或 MODS 多器官功能失常综合症评分 3.4 或
ISS-RTS-TRISS 创伤损伤严重性评分
3.5 或 TISS-28 治疗干预评分 3.6 或 Glasgow 昏迷评分（因中枢神经系统疾病而昏迷的病人）。
3.7 或根据自身重症医学科的性质与功能选用其它认为适宜的评分方法
4. 评分的途径可有 “实时”评分及 “回顾”评分，有条件的重症医学科可通过医院的 “临床信息系统 ”实施“实时 ”动态的评分，无论采用何种评分系统都应严格遵循其规 定的评分方法与程序，以确保科间、院际的评价信息比较可信度。
5. 评分工作在医务处领导下实施， 综合重症医学科与专科重症医学科都应进行， 定 期将评 分结果，报告院长和医院重症医学科质量与安全管理委员会，用于医院重症医学科资源利用状
况及对危重症治疗质量的持续改进，并可作为外部（第三方）
评价医院医疗服务质量与安全的 重要指标。
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