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“三高之家”、“三高基地”、三高中心” 建设标准
“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理服务体系，以“三高之家”“三高基地”和“三高中心”为主体，构建以人为本的高血压、糖尿病、高脂血症（以下简称“三高”）的三级协同、医防融合、中西医并重的一体化综合防治服务模式。
一、三高之家 “三高之家”是“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理服务体系的最基础工作单元和网底。主要设置在基层医疗卫生机构家庭医生工作室或家庭医生服务点。有条件的二级及以上医疗机构全科医学科、中医类临床科或老年医学科也可以设置，为到院内就诊患者提供医防融合连续式家庭医生“三高共管”服务。
（一）基本条件 1.功能布局要求：基础设施要达到家庭医生服务点或工作室建设标准，并有定期校准的血糖仪、血脂仪、水银柱血压计或经过验证的电子血压计、身高体重秤、腰围尺等检测设备，具备符合工作要求的电脑及网络，有条件可以配备糖化血红蛋白仪。工作量较大、两个以上家庭（全科）医生工作室的机构，也可以依托健康驿站设置“三高共管”健康管理室，统一开展
测量血糖、血压、身高体重、信息采集和其他健康管理工作。
2.人员配备及技术要求：按照《xx 省家庭医生签约服务工作指南（试行版）》要求，成立家庭医生服务团队承担“三高之家”工作。团队中的家庭（全科）医生或内科医师要经过“三高共管”医防融合、中西医相关知识和技能的强化培训，能够开展中医药适宜技术，负责“三高”患者健康状况评估、诊疗及康复方案的实施和健康教育；护士协助家庭（全科）医生开展健康信息采集和个体健康教育，负责专业护理和签约、转诊、巡诊、上门服务等管理；公共卫生医师负责“三高”相关监测数据调查和分析、群体健康教育活动组织、自我管理指导和效果分析评价等。原则上每个家庭医生团队签约管理的“三高”和“两高”患者不超过 800 人。
（二）组织管理 在“三高基地”培训、管理和指导下，按照统一工作标准、诊治规范和流程开展工作，认真执行医疗质量和安全的相关管理制度，在服务流程和服务内容上，做好与其他基本医疗、基本公共卫生服务和签约服务工作的结合。
（三）服务要求 “三高之家”是“三高”防治工作的第一线，是确保“三高”患者和易患人群及疾病前期人群获得持续管理的关键。
“三高之家”和家庭（全科）医生服务团队要掌握辖区建档人群中“三高”患者、易患人群及疾病前期人群基本情况，开展“三高”筛查及健康教育，承担稳定期“三高”患者的连续性诊疗、持续健康管理服务和健康信息收集维护，根据疾病发展为患
者提供“三高基地”或“三高中心”的中西医协同诊疗服务，以及其他个性化签约服务。
（四）信息化管理 区市统一部署适用于“三高之家”的专用信息系统或基于现有系统建立的专用功能模块，“三高之家”在诊疗、随访过程实现健康数据自动采集，实现健康数据按需推送至居民健康档案，可在线完成“三高基地”“三高中心”对患者的协同诊疗。系统自动对建档人群开展“三高”患者和高危人群筛查和数据分析，并提供饮食、运动、用药、教育、监测等自我管理建议或方案，为开展群体和个体健康教育提供信息化支持。
二、三高基地 “三高基地”是“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理服务体系的核心工作单元和承上启下枢纽。主要设置在达到国家“优质服务基层行”活动推荐标准的卫生院、社区卫生服务中心和达到标准的基层医疗卫生机构，在承担“三高之家”职责基础上，进一步承担本片区内高血压、高血糖和高血脂初级专科中心职责。有条件的二级及以上医院也可依托高血压、糖尿病、脑卒中专科、全科医学科、中医类临床科或老年医学科等科室组建综合性“三高基地”，为到院内就诊患者和本院举办的基层医疗卫生机构提供三高共管和协同诊疗服务，并承担相应的管理职责。区市卫生健康局负责“三高基地”建设数量和覆盖“三高之家”范围的规划和设置。
（一）基本条件 1.功能布局要求：在“三高之家”设备设施基础上，设置
符合标准的“三高基地”候诊室、健康宣教室、诊室及并发症筛查室。所在基层医疗卫生机构要具备糖化血红蛋白仪、心电图机、心血管超声、生化检验，要求配备 128Hz 音叉、10g 尼龙单丝、叩诊锤、基于人工智能的免散瞳眼底相机、尿微量白蛋白检测仪等设备，或者在第三方支持下，能开展所需的检验检测及影像检查项目。
2.人员配备及管理要求：承担“三高之家”管理任务的机构，要足量配备满足“三高之家”工作量的全科医生和中医医师。“三高基地”要配备经过认证的高血压、糖尿病首席医师（达到初级高血压、糖尿病专科水平），每个首席医师管理 10个“三高之家”家庭医生，糖尿病、高血压首席医师实行 AB 角制，以确保对“三高之家”家庭医生协同诊疗需求的及时响应。“三高基地”需配备公共卫生医师，主要承担基本公共卫生服务项目技术指导、质量控制、结果分析和绩效评价，承担“三高”患者的非药物治疗技术指导、效果评估，每个公卫医师可协同管理 10-20 个“三高之家”（含本机构“三高之家”）。公卫医师同时承担与疾控中心的协同工作。有条件的机构可将临床药师纳入“三高基地”团队。
（二）组织管理 设立“三高基地”的医疗机构，要明确分管领导、责任科室，建立机构内协调机制，严格按照统一工作标准、诊治规范和流程，建立“三高”诊治质量和安全的相关管理制度、各级各类人员岗位职责并认真执行。与“三高中心”、所辖的“三高之家”共同做好“三高”人群一体化协同诊疗工作。作为“三
高共管”医防融合工作枢纽，及时监测、指导和培训“三高之家”工作，与上一级“三高中心”保持密切联系，及时解决辖区患者面临的问题，确保“三级协同”体系平稳运转。
（三）服务要求 “三高基地”是统筹区域内高血压、高血糖和高血脂的医防融合一体化、“三级协同”平稳运行的关键，除了担负起“三高之家”的一些基础性工作，需要进一步对高血压、高血糖和高血脂合并症及并发症进行筛查，如血糖、血脂、心电图、肾功能、尿常规检查，进行心血管危险因素分层等。做好一般性高血压、高血糖和高血脂患者协同转诊工作。对于疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及时转诊到“三高中心”依托的上级医院。首席医师团队承担启动中西药物联合治疗方案（高血压和糖尿病三联治疗方案，或糖尿病患者联合胰岛素方案）制定。要注重中西医协同，强化用药精细化指导，明确个性化药物服用时间，指导“三高之家”做好用药不良反应监测，及时根据病情和依从情况，调整治疗方案、药品数量或用药方式，并通过使用提醒药盒、强化家属教育等措施，增强患者服药依从性。
（四）信息化管理 区市统一部署“三高基地”专用的信息系统或依托现有系统建立的专用功能模块，支撑“三高之家”对“三高”患者开展健康管理、危险因素筛查、双向转诊和质量控制。对“三高之家”发现的初诊高血压、高血糖和高血脂患者要及时在系统
中进行复核，能够对稳定期高血压、高血糖和高血脂患者的治疗方案进行审核优化，能够为“三高之家”上转的患者开通绿色通道。“三高基地”所在的医疗机构要根据实际情况，结合系统相关数据的统计分析结果，对系统中疑难急危重症患者、难治性、继发性高血压、糖尿病和高血脂病人，或存在多脏器损伤严重疾病患者及心脑血管病、肾脏、眼底病变、神经病变、外周血管病变等并发症的救治流程提出完善意见，持续优化完善系统功能。
三、三高中心
“三高中心”是“三高共管 六病同防”医防融合慢性病管理服务体系的支撑工作单元，是体系中的最高级机构，是高血压、糖尿病和脑卒中的高级专科中心，发挥着体系内学术支撑、业务支撑、组织管理支撑作用。主要设置在设有高血压、糖尿病和脑卒中专科病房的二级及以上医疗机构。“三高中心”可以仅承担高血压、糖尿病和脑卒中等高级专科中心职责，也可以同时承担“三高基地”、“三高之家”工作，相关工作按照相应标准管理和考核。对于辖区内“三高基地”能力覆盖不足的，“三高中心”要统筹安排力量，完成中西医并重的“三级协同”医防融合工作。“三高中心”由市级卫生健康部门以市为单位规划设置。
（一）基本条件 1.功能布局要求：在医院的门诊区域集中设置与工作量相适应的标准化“三高中心”候诊室、健康宣教与小组治疗室、普通和专家诊室、并发症筛查室和血尿标本采集室，根据工作量和工作性质由相关科室安排相应人员集中工作。同时承担“三高之
家”、“三高基地”工作的医院，其“三高之家”和“三高基地”可以在“三高中心”所在区域集中设置，也可以在家庭（全科）医生工作场所设置，但必须符合“三高之家”和“三高基地”的设置要求。“三高中心”所在的医疗机构的下列检查室要设置“三高共管”统一标识，并有明显的导向指示：1）24小时动态心电图监测、实时动态血糖监测和胰岛素泵治疗室；2）四肢动脉硬化检测室；3)相关的医学影像室（放射、超声、CT等）；4）血液透析和腹膜透析室；5）神经传导速度检测室；6）内脏脂肪检测室；7）糖尿病足清创换药室等；8）呼吸睡眠监测室。
2.人员配备及技术支撑 （1）“三高中心”人员 集中设置的“三高中心”要配备经培训认证的与高级专科中心能力匹配的相关专业医生，保证每天有一名副高以上的专科医生参与日常工作。为保持工作连续性，“三高中心”负责人要相对固定。依托心血管、内分泌及神经内科脑卒中亚专业门诊设置的“三高中心”，各相关科室要固定一名工作协调员，所在科室要统一设置标准的诊疗环境，要指定科主任以上级别负责人协调“三高共管”行政事务和业务协调。“三高中心”带领支撑一定数量的“三高基地”开展工作，符合条件并培训合格的医生和护士均可参与“三高中心”工作，原则上每名专科医生至少支持5家“三高基地”协同诊疗工作，根据需要安排一定数量的护理人员参与工作。
（2）必备的亚专科支撑和高级专科技术人员 为确保“三高中心”完成“三高共管”亚专科支撑任务，所
在的医疗机构还需配备以下亚专科和相应的高级专科技术人员：①设有内分泌的糖尿病亚专业, 至少1名副主任医师职称以上医生负责日常继发性高血压门诊和病房患者诊治工作，配置主治医师和住院医师2名，配合副主任医师工作；②设有心血管内科高血压亚专业，至少1名副主任医师职称以上医生负责日常高血压门诊和病房患者诊治工作，配置主治医师和住院医师4名，配合副主任医师工作；③设有神经内科脑卒中亚专业，至少1名副主任医师职称以上医生负责日常脑卒中门诊和病房患者诊治工作；④设有肾脏内科高血压、糖尿病性肾病亚专业，至少1名副主任医师职称以上医生能够诊治高血压肾病、糖尿病性肾病、终末期肾病，按照血液透析机数量配置合适比例的医生和护理人员开展血液净化和腹膜透析治疗，20台以上血液透析机配备一名技师；⑤设有创面修复外科亚专业，1名以上副主任医师职称以上医生处理各种复杂难治性创面；⑥设有血管介入亚专业，有专职的血管介入科医生完成下肢动脉狭窄或者闭塞的介入治疗；⑦设有眼科的高血压眼底病变、糖尿病视网膜病变亚专业，并配备合适的眼底血管荧光造影和激光治疗专业人员；⑧设有与“三高中心”相适应的检验、超声、影像及病理技师。
（二）组织管理 市级卫生健康部门负责规划和认定“三高中心”布局和建设，并将“三高共管”工作体系纳入当地慢性病防治体系和慢病防治行动计划，指定专人负责辖区内“三高中心”管理。“三高中心”所在机构要有分管院长统筹“三高共管”工作，明确“三高中心”负责人，统筹各有关业务科室工作。成立以心内科、内分泌科医
生团队为主体的高血压、高血糖和高血脂医防融合协同诊疗小组，诊疗小组以高血压、高血糖和高血脂诊治相关规范为依据，按照高血压、高血糖和高血脂相关诊治指南，制定实施“三高中心”及其所辖的“三高基地”、“三高之家”工作标准、诊治规范和质量控制，建立专人负责的高血压、高血糖和高血脂医防融合协同诊疗管理制度、质控制度、例会制度、培训制度、周调度会议制度、绩效考核制度和信息上报制度，设置专人负责的高血压、高血糖和高血脂健康宣教、继续教育、科研工作小组。开展各种高血压、高血糖和高血脂流行病学调查工作，参与临床药物试验，同时参与高血压、高血糖和高血脂基础与临床研究。
（三）信息化管理 “三高中心”要部署专用的“三高共管”信息系统，要与“三高之家”、“三高基地”的“三高”系统或“三高”功能模块实现一体化整合或紧密对接协同。“三高中心”应当配置系统运行所需的服务器及其他硬件设备，保证网络的畅通，保证医院平台或 HIS、LIS、EMR 等必要信息系统与“三高共管”信息系统的互联互通，协助配合区市卫生健康部门完成“三高共管”相关系统与必要业务系统的对接。建立区域级统计分析模块，实现区域数据的分析和汇总，根据实际情况及时推进完善相关系统流程，改进工作计划和措施，为医生诊疗和患者长期管理提供全面的数据支持，为市级和区市卫生健康部门决策提供数据支撑。对高血压、高血糖和高血脂患者提供精细化的融饮食、运动、用药、教育、检测等一体化连续在线管理，协助区市卫生健康局制定数据管理
规范、使用细则、监督管理制度及审核制度，确保数据的真实、客观、准确。配备专职或兼职的数据管理员，按照规章制度对数据进行日常管理，对相关人员进行系统使用方法和相关制度的培训。
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